Osteodyn

Dynamická (3-fázová) scintigrafie skeletu slouží k vyšetření perfuze a metabolismu vybraných částí skeletu, především kostních lézí (ať již se jedná o léze zánětlivé, nádorové, metabolické, úrazové…) .

Používá se vhodný osteotropní radioindikátor, který se váže na hydroxyapatitovou mřížku a tudíž se vychytává v kostních lézích se zvýšenou osteoblastickou aktivitou, např. metastázách, frakturách, ložiscích osteomyelitidy. Nyní je nejčastěji používán ^99mTc-MDP (metylendifosfonát).

Pacienta uložíme pod kameru tak, aby vyšetřované kostní struktury (léze) byly v zorném poli. Intravenózní aplikaci radioindikátoru do žíly horní končetiny provedeme dostatečně rychle (téměř “bolusově”), aby byla dobře vyjádřená fáze prvního průtoku. Radioindikátor prochází krevním řečištěm, včetně vyšetřovaných struktur v zorném poli kamery. Současně s aplikací spustíme střádání dynamické studie, která zachycuje perfuzní fázi (1.fáze) a fázi průtoku radioindikátoru kapilárními cévami včetně příp. průniku do extravaskulárního prostoru (2.fáze). Statická scintigrafie, zachycující vlastní akumulaci radioindikátoru v kostní tkáni (3.fáze), pak následuje za 2 až 4 hodiny .

2–4 hod. p.i. : Cílené snímky v projekcích AP i PA, příp. bočních (max. 10 snímků).

Po vyvolání všech částí (dynamické a statické) požadované scintigrafické studie v základním menu PROCESSING spustíme komplexní program OSTEODYN – 3-fázová scintigrafie skeletu.

Vizuální hodnocení dynamických a statických obrazů
Nejprve se na obrazovce vytvoří série vhodně nasumovaných snímků (spolu s hodnotami příslušných časových intervalů), zachycujících průchod a hromadění radioindikátoru ve vyšetřované části skeletu během dynamické fáze. V dolní části obrazovky se zobrazí pozdnější statické scintigramy skeletu (pokud byly snímány), zachycující akumulaci radioindikátoru v kostní tkáni. Pokud bylo snímáno více statických obrazů (obrazy různých míst a různých projekcí), objeví se příkaz, abychom vybrali myší ten statický obraz skeletní fáze, který odpovídá místu a projekci v dynamické fázi (obr.3.13.1) – tento obraz pak bude figurovat na výsledném protokolu spolu s význačnými obrazy dynamické fáze.

Nastupuje vizuální hodnocení, přičemž můžeme použít buď implicitní standardní formulaci normálového hodnocení, např.

Po intravenózní aplikaci 99m-Tc-difosfonátu pozorujeme v dynamické fázi
nejprve dobrou a symetrickou perfuzi vyšetřovaných částí skeletu. V dalším
průběhu pak pozorujeme normální akumulaci radioindikátoru ve skeletu,
bez ložiskových změn.

Z á v ě r :
Vizuální hodnocení sekvenčních scintigramů i kvantitativní analýza
křivek svědčí pro normální perfuzi i metabolismus vyšetřovaných částí
skeletu.
Podpis: MUDr.

nebo text patologického nálezu. V případě pozitivního zobrazení patologické distribuce radioindikátoru (zvláště na statických scintigramech) můžeme obrazy spolu s textem vytisknout.

Vyznačení zájmových oblastí a konstrukce křivek
Pro kvantifikaci relativní perfuze a dynamiky akumulace radioindikátoru v kostních lézích je třeba vyznačit příslušné zájmové oblasti . Jako ROI 1 vyznačíme na snímcích záhy po aplikaci vhodnou část krevního řečiště zásobujícího vyšetřovanou část skeletu. Další zájmové oblasti (max. 4) pak již budou lokalizovány do míst vyšetřovaných lézí. Jelikož posuzujeme relativní perfuzi a akumulaci radioindikátoru, vyznačujeme zájmové oblasti po dvojicích (např. ROI2 … Levé koleno , ROI3 … Pravé koleno, popř. ROI4…zdravá kost, ROI5…léze apod.). Před vlastním vyznačením přitom na pokyn programu vložíme názvy požadovaných ROI; tyto názvy pak budou figurovat u příslušných křivek a parametrů během celého vyhodnocování a budou vytištěny i na závěrečném protokolu. Implicitně používáme iregulární zájmové oblasti (IR), můžeme však použít i kvadrangulární (RI).

Z vyznačených zájmových oblastí pak program vytvoří křivky časového průběhu distribuce radioindikátoru. Tyto křivky program normuje na počet pixelů, takže dodržení stejné velikosti párových ROI je sice užitečné, nikoli však kritické.

Kvantifikace perfuze lézí
Pokud proběhla v pořádku rychlá grupa snímků zachycující perfuzní fázi, lze analyzovat relativní perfuzi lézí (fakultativně – má význam jen v případě dobře vyjádřené fáze prvního průtoku). Zobrazí se počáteční (tj. perfuzní) fáze dvojice křivek obou lézí a je možno nastavit měřítko zobrazení ve vodorovném směru (expanze-komprese) pro optimální prezentaci dynamiky perfuze. Na perfuzních křivkách obou lézí se pak automaticky (s možností ruční korekce) vyznačují body příchodu radioindikátoru a vrchol perfuzního průtoku radioindikátoru. Spolu s časovými parametry se počítá index relativní perfuze, který na základě podílu integrálů (ploch) vzestupných částí perfuzních křivek obou lézí počítá v [ procentech] relativní prokrvení každé z lézí (metoda je analogická jako na obr.3.4.1b).

Perfuzní křivky spolu s vypočtenými parametry perfuze se zobrazí (obr.3.13.2) a lze je graficky vytisknout (běžně však tento tisk neprovádíme, parametry relativní perfuze budou obsaženy v závěrečném protokolu).

Kvantifikace vaskulární a extravaskulární akumulace v lézích
Pro posouzení charakteru lézí (hyperemie, zánětlivý proces) a pro interpretaci osteoblastické aktivity kostní tkáně může být užitečná analýza dynamiky akumulace radioindikátoru v lézích ve vaskulární fázi. Na každé z křivek se automaticky (s možností manuální korekce) vymezuje vzestupný úsek (následující po perfuzní fázi). Tímto vzestupným úsekem se prokládá lineární regresní funkce (zobrazí se graf fitace) a kvantifikuje se strmost (gradient) nárustu radioaktivity v [ procentech přírustku okamžité aktivity za minutu] a vzájemná relativní vaskulární akumulace obou lézí v [ procentech ze součtu obou lézí] .

Poznámka: Druhou fázi dynamické scintigrafie skeletu (následující po perfuzní fázi) jsme zde nazvali fází vaskulární, resp. vaskulární+extravaskulární, neboť v literatuře používaný název “fáze blood-poolu” nepovažujeme za zcela adekvátní. V této fázi se radioindikátor dostává do kapilárních cév a postupně proniká (zvláště např. při zánětu) do extravaskulárního prostoru. Zvýšená hodnota parametru relativní vaskulární akumulace (popř. gradientu nárustu) svědčí pro překrvení příslušného místa, popř. pro zvýšený průnik radioindikátoru např. do zánětlivé tkáně.

Dynamické a statické scintigramy
Všechny význačné dynamické a statické obrazy v potřebné velikosti spolu s kvantitativními parametry by se na jeden panel obrazovky nevešly. Proto před zobrazením závěrečného protokolu se zobrazí snímky význačných fází perfuze a vaskulární (+extravaskulární) akumulace, cíleně nasumované na základě analýzy dynamické fáze a opatřené časovými údaji, spolu se statickými obrazy třetí, tj. skeletní fáze. V rámečku dole můžeme upravit nebo doplnit text slovního hodnocení. V případě pozitivního zobrazení patologické distribuce radioindikátoru (zvláště na statických scintigramech) můžeme obrazy spolu s textem vytisknout.

Závěrečný protokol
Na displeji se zobrazí obrazy význačných fází perfuze a akumulace osteotropního radioindikátoru ve skeletu spolu s časovými údaji a s výsledky kvantifikace relativní perfuze a vaskulární akumulace lézí. V rámečku dole můžeme editovat text slovního hodnocení scintigrafických obrazů a závěrečného hodnocení. Nakonec můžeme vytisknout protokol, obsahující (kromě základních údajů jako je jméno pacienta) příslušné obrazy, výsledky stanovení relativní perfuze a dynamiky akumulace lézí, text slovního hodnocení, závěr a podpis - obr.3.13.3.

Počítačové vyhodnocení dynamické 3-fázové scintigrafie skeletu

Vizuální hodnocení : Po intravenózní aplikaci 99m-Tc-difosfonátu pozorujeme v dynamické fázi nejprve dobrou a symetrickou perfuzi stehenních oblastí, levé koleno a tibie vykazuje vykazuje zvýšenou perfuzi s ložisky (patrně peristatické) hyperemie. V dalším průběhu ve skeletní fázi pak pozorujeme ložiska zvýšené akumulace radioindikátoru v hlavičce levé fibuly, v med. kondylu levé tibie a v later. části kolenního kloubu. Z á v ě r : Vizuální hodnocení sekvenčních scintigramů a kvantitativní analýza křivek svědčí pro zvýšenou perfuzi v oblasti levého kolena s ložisky hyperemie a zvýšené akumulace radioindikátoru, ukazující na možnost zánětlivého procesu v okolí levého kolena výše uvedené lokalizace.