3.11a. Vyhodnocování multi-statické scintigrafie plic

Vyšetření plicní perfuze a plicní ventilace patří mezi nejčastější druhy scintigrafické diagnostiky v nukleární medicíně. Vedle vizuálního hodnocení případných defektů distribuce radioindikátoru na perfuzních a ventilačních obrazech plic může být pro posouzení závažnosti plicní poruchy užitečná kvantifikace relativní perfuze či ventilace v pravé a levé plíci, popř. i regionální distribuce funkce v různých plicních polích.
Statická scintigrafie plic se provádí ve dvou variantách :

• Perfuzní scintigrafie pro diagnostiku prokrvení jednotlivých částí plic.
• Ventilační scintigrafie mapující provzdušnění jednotlivých částí plic při dýchání.

Pro komplexnější posouzení stavu plic je užitečné provést (následně či simultánně) perfuzní i ventilační scintigrafii.

Vyhodnocení statické scintigrafie plic sestává ze tří etap :

• Vizuální hodnocení distribuce radioindikátoru v plících v jednotlivých projekcích za účelem odhalení příp. nehomogenit v perfuzi nebo ventilaci.
• Kvantitativní stanovení relativní perfuze či ventilace pravé a levé plíce (s korekcí na rozdílnou absorbci záření g z levé a pravé plíce) a příp. jednotlivých plicních segmentů.
• Vytvoření a vytištění závěrečného protokolu obsahujícího obrazy, hodnoty relativní perfuze nebo ventilace a slovní hodnocení včetně závěru.

Střádání studie

Scintigrafické vyšetření perfuze plic provádíme po i.v. aplikaci ^99mTc-makroagregátů (lidský albumin, např. přípravek Macro-albumon).

Scintigrafické vyšetření ventilace plic se provádí dvojím způsobem:

• Vdechování radioaktivního aerosolu
  Před scintigrafickým vyšetřením plicní ventilace pacient dýchá cca 10 min. aerosol ^99mTc-DTPA, jehož částečky se zachycují v alveolách. Pak střádáme pod kamerou statické obrazy plic v jednotlivých projekcích.
• Vdechování radioaktivního plynu
  Ventilační scintigrafie plic se též provádí při vdechování radioaktivního inertního plynu - kryptonu ⁸⁵Kr nebo xenonu ¹³³Xe *), pokud je k dispozici příslušná dýchací aparatura.
  *) Pomocí ¹³³Xe a vhodné dýchací aparatury se občas provádí komplexní dynamická scintigrafie plicní ventilace, umožňující podrobně a regionálně kvantifikovat řadu parametrů plic (především výměnnou frakci vzduchu v alveolách). Metoda je podrobněji popsána v následujícím §3.11.b "Dynamická scintigrafie plicní ventilace".

Vedle samostatné plicní perfuze (s ^99mTc MAA) a samostatné plicní ventilace (s ^99mTc-aerosolem, či s plynným ^81mKr) se často provádí i simultánní kombinovaná perfuzní+ventilační scintigrafie (aplikace ^99mTc-MAA a střídavé vdechování ^81mKr). Všechny tyto scintigrafie se dále provádějí v řadě různých projekcí - základní jsou AP a PA, dále šikmé LPO, RPO, někdy i bočné LL, RR. Vzniklé scintigrafické studie pak mají 2, 4, 6, 8, či 12 obrazů.

Doporučený režim střádání:

matice 128´128 , 16 bitů , předvolba min. 200 000 imp./snímek, popř. 2min./snímek

Základními a vždy prováděnými projekcemi jsou projekce zadní - Posterior (PA) a projekce přední - Anterior (AP). Na obrazech těchto projekcí se též provádí kvantifikace relativní plicní perfuze a ventilace. Podle potřeby se snímají i projekce šikmé - DX (RPO), SIN (LPO), popř. i bočné RL a LL. Doporučujeme následující možnosti kombinací a pořadí projekcí:

Odddělené scintigrafie perfuze a následně ventilace:
4 projekce:
1: AP-perfuze , 2: RPO-perfuze , 3: LPO-perfuze , 4: PA-perfuze ,
5: AP-ventilace , 6: RPO-ventilace , 6: LPO-ventilace , 8: PA-ventilace .
nebo 6 projekcí:
1: AP-perfuze , 2: RL-perfuze , 3: RPO-perfuze ,
4: LL-perfuze , 5: LPO-perfuze , 6: PA-perfuze ;
7: AP-ventilace , 8: RL-ventilace , 9: RPO-ventilace ,
10: LL-ventilace , 11: LPO-ventilace , 12: PA-ventilace .

Tato pořadí projekcí odpovídají implicitním předvolbám v programu PULMSTAT, takže při jeho dodržení není třeba při vyhodnocování permutovat pořadí projekcí.

Vyhodnocování studie
Nejprve vyvoláme požadovanou scintigrafickou studii v základním menu PROCESSING. Chceme-li simultánně vyhodnocovat perfuzní i ventilační studie které byly střádány odděleně, zvolíme nejprve perfuzní studii a pak pomocí příkazu “Další” k ní připojíme ventilační studii. Spustíme komplexní program PULMSTAT - statická scintigrafie plic.

Pořadí projekcí a vizuální hodnocení
Jak bylo výše zmíněno, u multistatické scintigrafie plic se vyskytuje značná různorodost a variabilita počtu a pořadí jednotlivých projekcí perfuzních a ventilačních obrazů. Mohl by proto vzniknout problém správného přiřazení projekcí. Tento problém je v programu PULMSTAT řešen ve dvou etapách.
1.etapa:
Po spuštění programu se nejdříve zobrazí náhled všech nastřádaných snímků v původním pořadí (obr.3.11a.1).

Obr.3.11a.1. 1.etapa přiřazení projekcí - podle náhledu obrazů specifikujeme typ studie a počet projekcí.

Na dotaz programu nejprve specifikujeme, o jakou scintigrafii plic se jedná - zda o studii perfuzní, ventilační, či kombinovanou perfuzní+ventilační studii. Dále specifikujeme použitý počet projekcí.

Obr.3.11a.2. Na obrazech implicitního přiřazení projekcí můžeme rozhodnout, zda je přiřazení správné.

Program si na základě této specifikace provede příslušné přiřazení a na displeji se zobrazí nastřádané obrazy plic a popíší se názvy projekcí v implicitním pořadí, např. Anterior - RPO - LPO - Posterior - DX - SIN (zobrazí se jen tolik projekcí, kolik snímků bylo nastřádáno) - obr.3.11a.2. Pokud pořadí projekcí souhlasí a chceme ponechat všechny obrazy, odpovíme na otázku programu “Pořadí projekcí v pořádku?” kladně.
2.etapa:
V opačném případě (záporná odpověď) se zobrazí obrazová šablona s implicitními názvy projekcí, na níž postupně myší přesunujeme obrazy tak, abychom dosáhli správné přiřazení obrázků názvům projekcí - obr.3.11a.3. Tímto způsobem lze nejen přehazovat pořadí projekcí, ale též určité obrazy zvolit a jiné zavrhnout pro další zobrazení, zpracování a dokumentaci. Tato 2.etapa umožňuje navolit správné přiřazení projekcí i v případech, že nebylo dodrženo žádné z doporučených pořadí střádání projekcí, nebo když během střádání došlo k chybám.

Obr.3.11a.3. 2.etapa přiřazení projekcí - jednotlivé obrazy můžeme flexibilně myší přesouvat do odpovídajících rámečků šablony.

Máme-li zobrazeny obrazy s odpovídajícím přiřazením projekcí, nastupuje vizuální hodnocení, přičemž můžeme použít jak implicitní standardní formulaci normálového hodnocení, např. pro perfuzi :

Při hodnocení scintigrafických obrazů perfuze plic ve všech projekcích
pozorujeme homogenní distribuci radioindikátoru v obou plickích křídlech
- bez defektu.

Z á v ě r :
Normální perfuzní scintigram plic.

resp. pro ventilaci:

Při hodnocení scintigrafických obrazů ventilace plic ve všech projekcích
pozorujeme homogenní distribuci radioindikátoru v obou plickích křídlech
- bez defektu.

Z á v ě r :
Normální ventilační scintigram plic.

nebo nestandardní či volný text patologického nálezu.

Kvantifikace relativní perfuze nebo ventilace
Pokud chceme kvantifikovat relativní perfuzi či ventilaci, na displeji se zobrazí nejprve plíce v zadní projekci s označením levé a pravé plíce. Podle pokynů na obrazovce vyznačíme zájmové oblasti (obr.3.11a.4) :

• Levá plíce .............. ROI 1
• Pravá plíce ............. ROI 2
• Tkáňové pozadí ...... ROI 3

Pozadí lokalizujeme nejlépe do oblasti mezi oběma plícemi a pod nimi. Implicitně používáme iregulární zájmové oblasti (IR), můžeme však použít i kvadrangulární (RI). Po ukončení vymezování ROI na zadní projekci vyznačíme stejným způsobem ROI plic a pozadí na obraze přední projekce. Pozor na pořadí - v přední projekci začínáme ROI 1 levé plíce na pravé straně obrazu!

Obr.3.11a.4. Kvantifikace relativní ventilace levé a pravé plíce.

Po ukončení značení ROI se provede vlastní výpočet relativní perfuze či ventilace. Pro oba obrazy se zintegrují ROI levé a pravé plíce, odečte se pozadí, pomocí geometrického průměru integrálů sobě odpovídajících částí plic v přední a zadní projekci se provede korekce na rozdílnou absorbci záření gama *) a vypočítá se relativní funkce každé plíce v procentech globální funkce obou plic. Máme možnost buď výpočet odsouhlasit, nebo jej opakovat pro stejné nebo jiné projekce, s korekcí nebo bez korekce na absorpci. Dále je možno stanovovat relativní perfuzi či ventilaci regionálně pro jednotlivé libovolné části plic vymezované jako ROI.
*) Metoda korekce na rozdílnou absorbci záření gama z levé a pravé plíce je analogická jako u statické scintigrafie ledvin - viz kap.3.7.

Závěrečný protokol
Na displeji se zobrazí všechny předvolené projekce plic spolu s výsledkem stanovení relativní perfuze nebo ventilace. V rámečku dole můžeme editovat text slovního popisu scintigrafických obrazů a závěru. Nakonec můžeme vytisknout protokol, obsahující (kromě základních údajů jako je jméno pacienta) příslušné obrazy, výsledky stanovení relativní perfuze či ventilace a text slovního hodnocení, závěr a podpis - obr.3.11a.5.

Klinika nukleární medicíny ,  Fakultní nemocnice  O s t r a v a                   Datum: .............. Jméno pacienta: ........................                   Rodné číslo: .........................

Počítačové vyhodnocení multistatické scintigrafie kombinované plicní perfuze a ventilace

Vizuální hodnocení : Při hodnocení scintigrafických obrazů ventilace plic ve všech projekcích pozorujeme homogenní distribuci radioindikátoru v obou plicních křídlech - bez defektu. Na scintigrafických obrazech perfuze plic pozorujeme nehomogenní distribuci radioindikátoru v obou plicních křídlech s několika okrsky hypoperfuze, bez segmentárních defektů Z á v ě r : Normální ventilační scintigramy plic, několik okrsků hypoperfuze v obou plicních křídlech. Prakticky symetrická relativní perfuze i ventilace levé a pravé plíce. Oproti vyšetření z 10.5. t.r. je patrná výrazná regrese plicních poruch.                                                                                        Podpis: MUDr. O. Kraft

Dynamická scintigrafie jater		Dynamická scintigrafie plicní ventilace

Vojtěch Ullmann